附件

沈阳市技术经纪人专项申报书

申报单位：

联系人及电话：

通讯地址：

沈阳市技术经纪人专项申报材料

1.沈阳市技术经纪人补助申请表

1.1申报人所在单位（或挂靠单位）法人证书或营业执照

2.沈阳市技术经纪人备案登记表

2.1技术经纪人证书、身份证复印件

3.企业技术需求汇总表

3.1沈阳市企业技术需求征集表

4.沈阳市技术经纪人促成技术合同汇总表

4.1促成技术合同成交相关证明材料

5.诚信承诺书

沈阳市技术经纪人补助申请表

姓 名
性 别
毕业院校
专 业
职务/职称
学 历
联系电话
通讯地址
所在单位
技术服务绩效	挖掘技术需求数量（个）
促成技术合同成交额（万元）
挂靠单位
本人意见：

签名：

年 月 日
单位意见：

单位公章：

年 月 日
挂靠单位意见：

挂靠单位公章：

年 月 日
附页提供申报单位（或挂靠单位）法人证书或营业执照

沈阳市技术经纪人备案登记表

姓 名
性 别
毕业院校
专 业
职务/职称	学 历
联系电话
通讯地址
所在单位
技术服务经历	服务行业
服务内容
服务案例
挂靠单位
本人意见：

签名：

年 月 日	单位意见：

单位公章：

年 月 日
挂靠单位意见：

挂靠单位公章：

年 月 日	协会意见：

协会公章：

年 月 日
注：附页提供技术经纪人证书、身份证复印件。

企业技术需求汇总表
申报单位（盖章）： 联系人： 联系电话：
序号	技术经纪人
姓名	需求名称	需求企业（须为沈阳市区域内）	需求领域	需求类型	需求意向
合作单位	是/否
促成合作	促成技术合同成交额（万元）
一级领域	二级领域

沈阳市企业技术需求征集表

需求单位（盖章） ： 填报时间： 年 月 日

企业全称	所属行业
技术需求名称
技术需求

所属领域	一级领域 □工业产业领域 □社会民生领域 □现代农业领域

二级领域 □汽车及零部件 (装备制造 □食品加工 □航空航天

□生物医药及医疗装备 □新一代信息技术 □新能源

□具身智能 □未来材料 □深地深海空天装备 □其他
技术需求

类型	□新产品开发 □产品升级换代 □生产线技术改造

□制造工艺改进 □制造装备改进 □引进技术

□项目投资 □其他
需求意向

合作单位	(可填写多家高校、科研机构)

技术需求描述

（附页需以文字、图片等形式提供证明材料）	需求背景
需解决的主要

技术问题
拟实现的主要

技术目标

（具体指标）
时间期限
企业简介

（附页提供详细情况）
技术经纪人

职务
手机
企业联系人
职务
手机

沈阳市技术经纪人促成技术合同汇总表

技术经纪人姓名：
序号	合同登记编号	合同名称	合同类型	合同额
（万元）	甲方单位	乙方单位
注：附页提供技术经纪人促成技术合同成交的证明材料

诚信承诺书

（申报单位/个人）

本单位/个人郑重作出如下承诺：

1.对申报材料严格审核，保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料文献、图标、注释合法，确保无重复申报的行为。

2.开展了科研诚信审核与科技伦理审查，保证参与申报的全体项目（课题）组成员在科技活动中无科研失信与违反伦理道德行为。

3.遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报的项目（课题）予以关照。

4.主动接受监督，并按要求对科技管理或纪检监察、审计巡查等部门发现的问题进行整改。

本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信记录。

承诺单位（盖章）：

承诺人（签字或名章）：

年 月 日