附件1

沈阳市科技服务业创新联合体组建申请表

创新联合体名称
联合体牵头单位	（需加盖法人公章）
联系人
联系方式
成员总数（个）
企业数量（个）
高等学校数量（个）
研究机构数量（个）
一、联合体组建的必要性和可行性（不超过500字）

二、技术创新或成果转化目标（限500字）

三、创新团队情况
姓名	年龄	职务/职称	从事专业	工作单位
四、联合体内已建市级及以上创新平台数量（含重点实验室、工程（技术）研究中心、企业技术创新中心等各类创新平台）
平台名称	学科/产业领域	国家/

省部级	建设时间	依托单位
五、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明
序号	成员单位名称

及统一社会信用代码	在行业（或领域）中的地位，在联合体内分工（限200字）
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六、联合体已具备的合作基础、开展的工作和取得的实效

沈阳市创新联合体申报意见

牵头单位（盖章）：

年 月 日
区县（市）科技管理部门审核推荐意见

（盖章）

年 月 日