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技术经纪人（技术经理人）学员信息表

姓名
性别
照

片

（2寸）
出生年月日
民族
学历
专业
职务/职称
参加工作时间
从事工作领域
专长技术领域
工作单位名称
邮 编
通讯地址
身份证号码
申报材料	□身份证扫描件 □证件照电子版

家庭住址	（以身份证地址为准）
手机号码
E-mail地址
工

作

简

历
单位意见：

年 月 日

（盖章）	*审核意见：

□同意 □不同意

年 月 日

（盖章）
*技术经纪人（技术经纪人）考试成绩	考勤	分

*总成绩：
《技术经纪基础》	分
《技术经纪实务》	分
*技术经纪人（技术经纪人）考试委员会

审定意见

年 月 日

（盖章）
技术经纪人（技术经纪人）证书编号：
注：1.标*内容由沈阳市技术转移协会和北京技术市场协会填写。